|
|
Заявочный лист |
МФК Легион 06-07 |
на участие в |
Первенство Северо-Западного федерального округа по футзалу сезона 2023-2024. Юноши до 18 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
№ п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск (допущен/не допущен) |
1 |
Анисимов Илья Александрович |
25.08.2006 |
7155372 |
Универсал |
|
2 |
Бойчук Никита Александрович |
04.08.2008 |
5723086 |
Универсал |
|
3 |
Гурба Дмитрий Александрович |
22.02.2007 |
7155378 |
Универсал |
|
4 |
Дернов Иван Андреевич |
16.05.2008 |
5723091 |
Универсал |
|
5 |
Драгушан Дмитрий Семенович |
09.01.2007 |
5723082 |
Универсал |
|
6 |
Зюнин Илья Дмитриевич |
31.03.2008 |
5723078 |
Универсал |
|
7 |
Кожевников Матвей Алексеевич |
21.03.2006 |
4512132 |
Вратарь |
|
8 |
Кузьмин Ермолай Алексеевич |
21.08.2007 |
5723876 |
Универсал |
|
9 |
Лучников Александр Владимирович |
07.06.2006 |
7155373 |
Универсал |
|
10 |
Степанов Андрей Дмитриевич |
16.09.2006 |
4512136 |
Универсал |
|
11 |
Тюриков Максим Сергеевич |
26.11.2008 |
5723878 |
Универсал |
|
12 |
Угрюмов Даниил Алексеевич |
12.05.2007 |
7155375 |
Универсал |
|
13 |
Хромцов Илья Павлович |
25.12.2007 |
5723880 |
Вратарь |
|
14 |
Хромылев Захар Артемович |
06.04.2008 |
7132675 |
Универсал |
|
15 |
Хрушкой Денис Александрович |
31.05.2006 |
5928092 |
Универсал |
|
16 |
Шахно Арсений Альбертович |
02.06.2008 |
7132683 |
Универсал |
|
17 |
Шемчук Степан Владиславович |
28.07.2007 |
7155376 |
Универсал |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
№ п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
1 |
Зюнин Дмитрий Геннадьевич |
05.08.1980 |
Тренер |
2 |
Кузнецов Вадим Алексеевич |
19.02.1975 |
Главный тренер |
3 |
Поляков Андрей Николаевич |
18.07.1980 |
Тренер |
Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
______________________________ (______________________________) |
Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
____________________________________ (______________________________) |
|
____________________________________ (______________________________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|