 |
|
| Заявочный лист |
| СШ №7. 04-05 |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа. 2022 год. Юноши до 18 лет (2004/05 г.р.) |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Агафонов Дмитрий Евгеньевич |
13.02.2004 |
4645125 |
Вратарь |
|
| 2 |
Алешин Виталий Егорович |
26.08.2005 |
4636118 |
Нападающий |
|
| 3 |
Бурсин Никита Алексеевич |
24.03.2004 |
4541653 |
Защитник |
|
| 4 |
Егоров Дмитрий Андреевич |
05.08.2004 |
4615618 |
Нападающий |
|
| 5 |
Ковалев Артем Викторович |
16.04.2004 |
4541660 |
Защитник |
|
| 6 |
Кузьмин Глеб Анатольевич |
11.03.2005 |
5074432 |
Нападающий |
|
| 7 |
Кузьмин Никита Дмитриевич |
17.02.2004 |
4541656 |
Нападающий |
|
| 8 |
Кюршин Тимур Александрович |
09.08.2004 |
4541657 |
Вратарь |
|
| 9 |
Мануцян Артем Артурович |
07.11.2004 |
5028960 |
Нападающий |
|
| 10 |
Новик Иван Александрович |
11.11.2004 |
4636126 |
Нападающий |
|
| 11 |
Пименов Сергей Диловарович |
08.06.2004 |
4636141 |
Защитник |
|
| 12 |
Тимошкин Леван Зурабович |
09.09.2005 |
4636128 |
Защитник |
|
| 13 |
Чукин Егор Михайлович |
09.07.2004 |
4541659 |
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Дуденков Виктор Дмитриевич |
09.06.1956 |
Тренер |
| 2 |
Карпов Юрий Сергеевич |
09.06.1991 |
тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
____________________________________ (______________________________) |
|
____________________________________ (______________________________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|