 |
|
| Заявочный лист |
| Легион. 04-05 |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа. 2022 год. Юноши до 18 лет (2004/05 г.р.) |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Ананьин Артем Алексеевич |
26.06.2004 |
4563214 |
Универсал |
|
| 2 |
Кожевников Матвей Алексеевич |
21.03.2006 |
4563197 |
Вратарь |
|
| 3 |
Колодизенко Илья Андреевич |
31.03.2004 |
4563236 |
Универсал |
|
| 4 |
Кузнецов Матвей Вадимович |
16.05.2004 |
4563208 |
Универсал |
|
| 5 |
Садков Тимур Алексеевич |
28.06.2004 |
4563217 |
Универсал |
|
| 6 |
Токмаков Артем Михайлович |
25.04.2004 |
4563237 |
Универсал |
|
| 7 |
Хрушкой Денис Александрович |
31.05.2006 |
4563200 |
Универсал |
|
| 8 |
Чупров Игорь Сергеевич |
21.11.2004 |
4563229 |
Вратарь |
|
| 9 |
Шурыгин Дмитрий Вячеславович |
03.04.2004 |
4563224 |
Универсал |
|
| 10 |
Яшунов Виталий Евгеньевич |
22.01.2004 |
4563223 |
Универсал |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Кузнецов Вадим Алексеевич |
19.02.1975 |
Главный тренер |
| 2 |
Оскерко Алексей Сергеевич |
04.02.1981 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
____________________________________ (______________________________) |
|
____________________________________ (______________________________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|