|
|
Заявочный лист |
Поморье. 04-05 |
на участие в |
Первенство Северо-Западного федерального округа. 2022 год. Юноши до 18 лет (2004/05 г.р.) |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
№ п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск (допущен/не допущен) |
1 |
Брянцев Кирилл Сергеевич |
08.09.2004 |
4539758 |
Универсал |
|
2 |
Валиотти Максим Сергеевич |
27.05.2004 |
4539759 |
Нападающий |
|
3 |
Ермолин Илья Александрович |
03.08.2005 |
4576964 |
Универсал |
|
4 |
Заволокин Андрей Сергеевич |
03.07.2004 |
4539760 |
Нападающий |
|
5 |
Зуев Егор Алексеевич |
22.08.2004 |
4539762 |
Универсал |
|
6 |
Лапин Иван Денисович |
28.11.2004 |
4539763 |
Защитник |
|
7 |
Малахов Павел Сергеевич |
29.06.2004 |
4539764 |
Нападающий |
|
8 |
Марков Андрей Иванович |
26.12.2005 |
4539765 |
Вратарь |
|
9 |
Молчанов Дмитрий Игоревич |
05.02.2005 |
4546005 |
Вратарь |
|
10 |
Нестерчук Никита Сергеевич |
22.06.2006 |
4558804 |
Универсал |
|
11 |
Нос Вениамин Сергеевич |
16.08.2004 |
4539775 |
Вратарь |
|
12 |
Панкратов Александр Евгеньевич |
14.01.2005 |
4539766 |
Вратарь |
|
13 |
Подшивалов Иван Алексеевич |
06.07.2004 |
4539767 |
Универсал |
|
14 |
Полуянов Дмитрий Александрович |
18.05.2004 |
4539768 |
Универсал |
|
15 |
Пустынников Савелий Русланович |
12.12.2005 |
4539769 |
Нападающий |
|
16 |
Рюмин Станислав Валерьевич |
03.06.2005 |
4539771 |
Защитник |
|
17 |
Хаймусов Вадим Андреевич |
01.04.2005 |
4539772 |
Защитник |
|
18 |
Якимов Иван Сергеевич |
14.01.2004 |
4539774 |
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
№ п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
1 |
Бажуков Сергей Александрович |
01.02.1990 |
Главный тренер |
2 |
Кучкин Кирилл Александрович |
11.06.1993 |
Старший тренер |
3 |
Пономарев Алексей Евгеньевич |
24.06.1989 |
Реабилитолог |
Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
______________________________ (______________________________) |
Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
____________________________________ (______________________________) |
|
____________________________________ (______________________________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|