|
|
Заявочный лист |
Северодвинск. 06-07 |
на участие в |
Первенство Северо-Западного федерального округа. 2022 год. Юноши до 16 лет (2006/07 г.р.) |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
№ п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск (допущен/не допущен) |
1 |
Анисимов Илья Александрович |
25.08.2006 |
4512158 |
Универсал |
|
2 |
Анников Роман Алексеевич |
27.04.2007 |
5723077 |
Универсал |
|
3 |
Власов Артем Вадимович |
16.11.2007 |
4512156 |
Универсал |
|
4 |
Гавзов Даниил Владимирович |
20.03.2007 |
4512151 |
Универсал |
|
5 |
Кожевников Матвей Алексеевич |
21.03.2006 |
4512132 |
Вратарь |
|
6 |
Кузьмин Ермолай Алексеевич |
21.08.2007 |
4512135 |
Универсал |
|
7 |
Лимонников Иван Тимофеевич |
25.03.2006 |
4512163 |
Универсал |
|
8 |
Оскерко Матвей Алексеевич |
17.07.2007 |
4512130 |
Универсал |
|
9 |
Пуняков Артем Вячеславович |
11.11.2006 |
4512160 |
Универсал |
|
10 |
Пупцев Георгий Алексеевич |
15.06.2006 |
4512161 |
Универсал |
|
11 |
Смирнов Даниил Романович |
27.09.2007 |
4512162 |
Универсал |
|
12 |
Степанов Андрей Дмитриевич |
16.09.2006 |
4512136 |
Универсал |
|
13 |
Хромцов Илья Павлович |
25.12.2007 |
4512164 |
Вратарь |
|
14 |
Хрушкой Денис Александрович |
31.05.2006 |
4512133 |
Универсал |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
№ п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
1 |
Дружков Денис Николаевич |
25.01.1980 |
Тренер |
2 |
Кузнецов Вадим Алексеевич |
19.02.1975 |
Главный тренер |
Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
______________________________ (______________________________) |
Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
____________________________________ (______________________________) |
|
____________________________________ (______________________________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|