|
|
Заявочный лист |
СШ Олимп. 10-11 |
на участие в |
Первенство Северо-Западного федерального округа. 2022 год. Мальчики до 12 лет (2010/11 г.р.) |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
№ п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск (допущен/не допущен) |
1 |
Алексеев Кирилл Александрович |
03.08.2010 |
4524678 |
Защитник |
|
2 |
Быков Артем Алексеевич |
26.07.2011 |
5647869 |
Нападающий |
|
3 |
Ведерников Александр Максимович |
28.09.2010 |
4524680 |
- |
|
4 |
Вожляков Артем Сергеевич |
26.07.2011 |
4524683 |
Защитник |
|
5 |
Евсюкевич Юрий Александрович |
10.07.2010 |
4524694 |
- |
|
6 |
Звада Макар Иванович |
09.02.2011 |
4524689 |
Универсал |
|
7 |
Карпенко Александр Павлович |
17.09.2010 |
4524684 |
- |
|
8 |
Лапинский Игорь Алексеевич |
10.02.2012 |
4524708 |
- |
|
9 |
Лепетан Максим Игоревич |
14.01.1012 |
4524736 |
- |
|
10 |
Новиков Кирилл Павлович |
05.11.2010 |
4524709 |
- |
|
11 |
Пашин Денис Александрович |
12.08.2011 |
4524713 |
- |
|
12 |
Подкорытов Егор Иванович |
27.04.2011 |
4524685 |
- |
|
13 |
Правдин Митя Сергеевич |
31.03.2010 |
4524712 |
- |
|
14 |
Прозоров Максим Евгеньевич |
13.02.2010 |
4524696 |
- |
|
15 |
Созинов Дмитрий Евгеньевич |
11.04.2011 |
4524688 |
Защитник |
|
16 |
Соловьев Марк Александрович |
17.12.2010 |
4524686 |
- |
|
17 |
Стрелков Иван Дмитриевич |
20.10.2011 |
4524687 |
Защитник |
|
18 |
Суворов Владимир Александрович |
20.10.2012 |
4524681 |
Нападающий |
|
19 |
Хмелев Дмитрий Александрович |
19.02.2010 |
4524679 |
- |
|
20 |
Шинкаренко Андрей Александрович |
01.06.2010 |
4524711 |
- |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
№ п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
1 |
Лебедев Александр Николаевич |
01.04.1981 |
тренер |
Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
______________________________ (______________________________) |
Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
____________________________________ (______________________________) |
|
____________________________________ (______________________________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|