 |
|
| Заявочный лист |
| Строитель. 10-11 |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа. 2022 год. Мальчики до 12 лет (2010/11 г.р.) |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Артемов Никита Александрович |
26.05.2010 |
4523839 |
Вратарь |
|
| 2 |
Ермишкин Максим Павлович |
23.07.2010 |
4523824 |
Нападающий |
|
| 3 |
Колмаков Артем Александрович |
10.01.2010 |
4523826 |
Нападающий |
|
| 4 |
Мальцев Федор Евгеньевич |
28.02.2010 |
4523834 |
Защитник |
|
| 5 |
Мартинкевич Максим Александрович |
21.04.2010 |
4523832 |
Нападающий |
|
| 6 |
Мельниченко Богдан Павлович |
23.03.2010 |
4523835 |
Нападающий |
|
| 7 |
Родионов Кирилл Артемович |
21.11.2010 |
4523837 |
Защитник |
|
| 8 |
Самонов Денис Андреевич |
29.10.0010 |
4523827 |
Вратарь |
|
| 9 |
Скрылев Всеволод Сергеевич |
10.01.2010 |
4523820 |
Нападающий |
|
| 10 |
Суборов Дмитрий Михайлович |
06.05.2010 |
4523828 |
Защитник |
|
| 11 |
Тюкачев Александр Владимирович |
04.03.2010 |
4523830 |
Защитник |
|
| 12 |
Шемякин Ростислав Андреевич |
25.11.2010 |
4523823 |
Универсал |
|
| 13 |
Шилыковский Кирилл Олегович |
07.01.2010 |
4523821 |
Нападающий |
|
| 14 |
Юсупов Артем Русланович |
16.09.2010 |
4523831 |
Нападающий |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Астахов Владимир Евгеньевич |
29.07.1987 |
Главный тренер |
| 2 |
Самонов Андрей Владимирович |
12.07.1983 |
Тренер вратарей |
| 3 |
Шилыковский Олег Борисович |
19.10.1985 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
____________________________________ (______________________________) |
|
____________________________________ (______________________________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|