 |
|
| Заявочный лист |
| СШ №7. Ж 04-05 |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа. 2022 год. Девушки до 18 лет (2004/05 г.р.) |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Безбородова Анастасия Витальевна |
08.01.2004 |
4505864 |
Вратарь |
|
| 2 |
Дорошенко Валерия Владиславовна |
20.01.2004 |
5203019 |
Универсал |
|
| 3 |
Коркка Арина Эдуардовна |
30.04.2005 |
4505865 |
Универсал |
|
| 4 |
Нестратик Анастасия Владимировна |
10.02.2006 |
4505874 |
Универсал |
|
| 5 |
Панфилова Яна Эдуардовна |
04.11.2005 |
4505861 |
Универсал |
|
| 6 |
Рулева Анна Александровна |
11.08.2005 |
4571910 |
Защитник |
|
| 7 |
Смирнова Елизавета Евгеньевна |
30.08.2005 |
4505860 |
Универсал |
|
| 8 |
Тарасова Анна Валерьевна |
04.04.2006 |
4534296 |
Универсал |
|
| 9 |
Хольшева Валерия Сергеевна |
04.02.2004 |
4505859 |
Универсал |
|
| 10 |
Шалгуева Александра Алексеевна |
30.01.2004 |
4505866 |
Универсал |
|
| 11 |
Шалойникова Виктория Ильинична |
08.06.2005 |
4505872 |
Универсал |
|
| 12 |
Эргашева Камила Шералиевна |
03.08.2005 |
4505867 |
Универсал |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Ершов Сергей Владимирович |
09.01.1968 |
Тренер |
| 2 |
Колышев Сергей Кириллович |
30.04.1978 |
тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
____________________________________ (______________________________) |
|
____________________________________ (______________________________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|