|
|
Заявочный лист |
СШОР Ника. Ж 04-05 |
на участие в |
Первенство Северо-Западного федерального округа. 2022 год. Девушки до 18 лет (2004/05 г.р.) |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
№ п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск (допущен/не допущен) |
1 |
Беляева Дарья Дмитриевна |
23.03.2004 |
4564896 |
- |
|
2 |
Гаврилова Анастасия Михайловна |
07.02.2005 |
4569119 |
Защитник |
|
3 |
Гахраманова Регина Стамбуловна |
26.02.2005 |
4569121 |
- |
|
4 |
Грищенко Владислава Игоревна |
13.08.2004 |
4564894 |
Защитник |
|
5 |
Гужова Юлия Сергеевна |
28.11.2005 |
4569122 |
- |
|
6 |
Кашурина Анастасия Константиновна |
17.02.2005 |
4569123 |
Универсал |
|
7 |
Крашенинникова Дарья Олеговна |
12.05.2004 |
4564890 |
- |
|
8 |
Куликова Александра Сергеевна |
11.08.2005 |
4569124 |
Нападающий |
|
9 |
Лочакова Анжелика Дмитриевна |
02.02.2005 |
4564889 |
Защитник |
|
10 |
Маркина Карина Максимовна |
02.03.2005 |
4564888 |
Нападающий |
|
11 |
Новикова Анна Алексеевна |
28.11.2004 |
4564897 |
Нападающий |
|
12 |
Сергеева Наталья Вячеславовна |
21.02.2005 |
4569120 |
- |
|
13 |
Смирнова Полина Александровна |
02.03.2004 |
4564893 |
Защитник |
|
14 |
Халлиева Валерия Павловна |
20.09.2004 |
4569128 |
- |
|
15 |
Хангану София Денисовна |
16.04.2004 |
4564892 |
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
№ п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
1 |
Федоров Александр Александрович |
05.02.1973 |
Главный тренер |
2 |
Гурьев Дмитрий Николаевич |
05.10.1983 |
тренер |
3 |
Понкратьев Андрей Валерьевич |
21.02.1985 |
тренер |
Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
______________________________ (______________________________) |
Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
____________________________________ (______________________________) |
|
____________________________________ (______________________________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|