 |
|
| Заявочный лист |
| СКО-Балтика-2. Ж 04-05 |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа. 2022 год. Девушки до 18 лет (2004/05 г.р.) |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Березовская Олеся Вячеславовна |
26.03.2004 |
6453004 |
Защитник |
|
| 2 |
Дорина Диана Дмитриевна |
03.01.2006 |
4572952 |
Полузащитник |
|
| 3 |
Дугинец Агнесса Валерьевна |
21.08.2005 |
4572968 |
Полузащитник |
|
| 4 |
Замотаева Аксинья Сергеевна |
10.04.2005 |
4572972 |
Защитник |
|
| 5 |
Зубрикова Кристина Викторовна |
11.12.2005 |
4572980 |
Защитник |
|
| 6 |
Самойлова Снежана Александровна |
28.08.2006 |
4572955 |
Вратарь |
|
| 7 |
Сидельникова Анастасия Александровна |
01.07.2005 |
4572971 |
Защитник |
|
| 8 |
Степанова Анна Викторовна |
23.08.2004 |
4572962 |
Полузащитник |
|
| 9 |
Тропина Елена Викторовна |
19.01.2006 |
4572959 |
Полузащитник |
|
| 10 |
Фадеева Софья Геннадьевна |
14.01.2005 |
4572976 |
Полузащитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Горобченко Денис Сергеевич |
03.02.1985 |
Начальник команды |
| 2 |
Филатова Янина Александровна |
21.10.1992 |
Главный тренер |
| 3 |
Леонова Илона Ивановна |
27.02.2001 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
____________________________________ (______________________________) |
|
____________________________________ (______________________________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|