 |
|
| Заявочный лист |
| Псков. Ж 10-11 |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа. 2022 год. Девочки до 12 лет (2010/11г.р.) |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Артемьева Екатерина Максимовна |
01.08.2011 |
4590046 |
- |
|
| 2 |
Васильева Полина Андреевна |
06.05.2011 |
4590045 |
- |
|
| 3 |
Воробьёва Варвара Сергеевна |
20.05.2010 |
4590038 |
Защитник |
|
| 4 |
Иванова Елизавета Денисовна |
13.02.2011 |
4590044 |
Нападающий |
|
| 5 |
Кривошей Анастасия Николаевна |
29.09.2010 |
4590040 |
Нападающий |
|
| 6 |
Пенькова Дарья Михайловна |
02.11.2011 |
4590039 |
Защитник |
|
| 7 |
Переверзева Анастасия Александровна |
18.02.2010 |
4590043 |
Вратарь |
|
| 8 |
Филиппова Ксения Александровна |
29.12.2011 |
4590042 |
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Казаченко Домника Вадимовна |
21.06.2000 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
____________________________________ (______________________________) |
|
____________________________________ (______________________________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|