 |
|
| Заявочный лист |
| Экспресс. Ж 10-11 |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа. 2022 год. Девочки до 12 лет (2010/11г.р.) |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Александрова Варвара Антоновна |
01.04.2011 |
4579630 |
Защитник |
|
| 2 |
Алексеева Анастасия Сергеевна |
08.08.2010 |
4579631 |
Вратарь |
|
| 3 |
Гнильцова Арина Викторовна |
14.12.2011 |
4579632 |
Защитник |
|
| 4 |
Иванова Александра Вадимовна |
18.02.2012 |
4579633 |
Нападающий |
|
| 5 |
Львунина Ксения Дмитриевна |
09.03.2010 |
4579634 |
Нападающий |
|
| 6 |
Молоткова Варвара Андреевна |
23.07.2010 |
4579638 |
Защитник |
|
| 7 |
Симаненко Варвара Петровна |
02.01.2010 |
4579642 |
Защитник |
|
| 8 |
Смирнова Варвара Юрьевна |
28.01.2010 |
4579645 |
Нападающий |
|
| 9 |
Федорец Полина Алексеевна |
20.12.2010 |
4579647 |
Нападающий |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Иванова Лидия Викторовна |
19.05.1991 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
____________________________________ (______________________________) |
|
____________________________________ (______________________________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|