Заявочный лист
Химик
на участие в
Кубок чемпионов ОФФ "Северо-Запад"
 ФОРМА №2
ФУТБОЛИСТЫ
№ п/п Фамилия, имя отчество (полностью) Дата рождения РФС ID Амплуа Медицинский допуск
(допущен/не допущен)
1 Барминский Артем Павлович 02.04.2000 4338658 Полузащитник
2 Баронов Стефан Олегович 23.12.2000 4750555 Защитник
3 Белов Руслан Мазаирович 16.06.2000 6832870 Полузащитник
4 Билиходзе Валерий Григорьевич 07.07.1999 4750599 Нападающий
5 Васильев Артем Дмитриевич 07.08.2002 4750627 Полузащитник
6 Васильев Никита Андреевич 31.01.2002 4583971 Полузащитник
7 Гурьев Эдуард Александрович 26.04.2000 4750603 Полузащитник
8 Долотов Павел Андреевич 26.06.1999 4338669 Защитник
9 Дураков Валерий Анатольевич 05.09.1992 4338671 Защитник
10 Зиновьев Алексей Юрьевич 10.05.1993 4750567 Полузащитник
11 Кныш Николай Максимович 23.07.2001 4338678 Полузащитник
12 Медведев Вадим Александрович 18.07.2002 4750571 Защитник
13 Мильков Гордей Сергеевич 24.02.2005 4338682 Защитник
14 Назаренко Богдан Михайлович 25.02.2002 4750619 Защитник
15 Николаев Алексей Владимирович 20.03.2002 4338685 Защитник
16 Орлов Кирилл Эдуардович 17.02.2000 4750580 Вратарь
17 Панфидов Никита Евгеньевич 17.10.2002 4750582 Полузащитник
18 Попов Никита Вадимович 30.07.1999 4750584 Полузащитник
19 Самсонов Богдан Александрович 12.01.2005 4750587 Полузащитник
20 Смирнов Евгений Алексеевич 17.04.2001 4338687 Полузащитник
21 Супрун Артем Константинович 04.09.1991 4750633 Нападающий
22 Тахистов Иван Васильевич 21.08.1997 4338690 Защитник
23 Тимошкин Никита Олегович 20.10.2002 4750589 Нападающий
24 Фалалеев Иван Дмитриевич 02.04.2002 4750593 Вратарь
25 Фивейский Ярослав Сергевич 09.06.2001 4338691 Полузащитник
26 Широких Алексей Алексеевич 05.07.2001 4338692 Защитник
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
№ п/п Фамилия, имя отчество (полностью) Дата рождения Должность
1 Сухих Юрий Иванович 28.06.1957 Главный тренер
2 Федоров Владимир Владимирович 06.01.1979 Тренер
Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________)
Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________)
Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами:
______________________________ (______________________________)
Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности,
предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине:                                                              мп
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»:
В РФС.ЦП за клубом Внесено в заявку __________ футболистов
зарегистрировано __________ футболистов. и __________ официальных лиц клуба.
____________________________________ (______________________________) ____________________________________ (______________________________)
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад»
  Дата печати: 16.04.2024