Заявочный лист
Новград
на участие в
Кубок чемпионов ОФФ "Северо-Запад"
ФОРМА №2
ФУТБОЛИСТЫ
№ п/п Фамилия, имя отчество (полностью) Дата рождения РФС ID Амплуа Медицинский допуск
(допущен/не допущен)
1 Абраамян Артак Гагикович 05.06.1997 4749877 Полузащитник
2 Анохин Илья Алексеевич 02.08.2000 4749802 Защитник
3 Баженов Мирослав Алексеевич 27.11.1994 6117518 Защитник
4 Белов Никита Евгеньевич 22.02.1999 5159677 Нападающий
5 Величкин Александр Михайлович 25.04.2002 4749788 Защитник
6 Вольнов Михаил Алексеевич 25.12.1995 4749887 Защитник
7 Григорьев Константин Юрьевич 04.01.2001 4760299 Защитник
8 Гураль Евгений Васильевич 13.02.2005 7229371 Полузащитник
9 Здойма Олег Вячеславович 27.10.2003 6117520 Защитник
10 Ивашин Вячеслав Русланович 10.05.1994 4749885 Полузащитник
11 Ковтун Эдуард Владимирович 14.10.1997 4749879 Полузащитник
12 Коркин Павел Юрьевич 24.01.2001 4760292 Защитник
13 Королев Дар Станиславович 27.11.1995 4749883 Вратарь
14 Лямкин Матвей Евгеньевич 30.09.1996 4749870 Полузащитник
15 Минин Дмитрий Валерьевич 14.11.1999 4760310 Вратарь
16 Мокеев Александр Дмитриевич 18.02.2003 4749842 Полузащитник
17 Осмаев Адам Ибрагимович 26.07.1999 4749785 Полузащитник
18 Парфений Дмитрий Андреевич 24.05.2000 4749880 Нападающий
19 Петров Илья Эдуардович 20.04.1992 4760300 Вратарь
20 Подгорбунский Егор Валерьевич 21.07.2004 4749865 Полузащитник
21 Саницкий Вячеслав Валентинович 17.02.2005 4749853 Защитник
22 Троценко Владислав Евгеньевич 25.01.1995 4749897 Нападающий
23 Ульянов Алексей Дмитриевич 26.01.2001 4760295 Полузащитник
24 Федоров Евгений Валерьевич 23.11.1999 4749812 -
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
№ п/п Фамилия, имя отчество (полностью) Дата рождения Должность
1 Иванов Антон Евгеньевич 28.04.1986 главный тренер
2 Минин Дмитрий Валерьевич 14.11.1999 президент
3 Ушанов Михаил Анатольевич 09.01.1979 Врач
Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________)
Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________)
Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами:
______________________________ (______________________________)
Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности,
предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине:                                                              мп
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»:
В РФС.ЦП за клубом Внесено в заявку __________ футболистов
зарегистрировано __________ футболистов. и __________ официальных лиц клуба.
____________________________________ (______________________________) ____________________________________ (______________________________)
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад»
  Дата печати: 28.03.2024