 |
|
| Заявочный лист |
| ФК Север |
| на участие в |
| XXV турнир по футболу среди мужских команд на призы полпреда Президента РФ в СЗФО |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Аврамчик Олег Владимирович |
13.01.1996 |
4592834 |
Вратарь |
|
| 2 |
Азиков Аскер Муаедович |
10.01.1996 |
4577858 |
Полузащитник |
|
| 3 |
Андреев Иван Дмитриевич |
11.04.2000 |
7179192 |
Полузащитник |
|
| 4 |
Бровчук Виталий Ярославович |
12.07.1993 |
7179194 |
Защитник |
|
| 5 |
Гулин Платон Сергеевич |
10.04.2003 |
7151061 |
Полузащитник |
|
| 6 |
Дятлов Данила Евгеньевич |
26.05.1999 |
5766241 |
Защитник |
|
| 7 |
Ермаков Сергей Евгеньевич |
14.10.1994 |
4577861 |
Полузащитник |
|
| 8 |
Захаров Александр Александрович |
28.02.1999 |
6182268 |
Защитник |
|
| 9 |
Зикрань Илья Андреевич |
15.04.2002 |
6182276 |
Нападающий |
|
| 10 |
Иванов Андрей Дмитриевич |
21.03.2006 |
7173393 |
- |
|
| 11 |
Магомедов Мансур Магомедгаджиевич |
16.05.2002 |
5207703 |
- |
|
| 12 |
Миронов Дмитрий Игоревич |
21.03.1995 |
4593631 |
Защитник |
|
| 13 |
Михайлов Константин Сергеевич |
27.05.1997 |
4584064 |
Вратарь |
|
| 14 |
Наволоцкий Антон Николаевич |
11.09.1999 |
4887796 |
Нападающий |
|
| 15 |
Назаров Александр Юрьевич |
25.09.2004 |
6182271 |
Нападающий |
|
| 16 |
Осипов Максим Игоревич |
03.02.2000 |
4593633 |
Защитник |
|
| 17 |
Пантюхин Андрей Игоревич |
14.10.2000 |
6182274 |
Нападающий |
|
| 18 |
Рябоконь Павел Викторович |
14.03.1998 |
4594510 |
Полузащитник |
|
| 19 |
Степанов Никита Дмитриевич |
20.03.1993 |
7151059 |
Полузащитник |
|
| 20 |
Суконкин Дмитрий Алексеевич |
28.08.1999 |
4579588 |
Нападающий |
|
| 21 |
Тараканов Игорь Александрович |
06.09.2002 |
5785498 |
Полузащитник |
|
| 22 |
Черкасов Денис Сергеевич |
17.01.2000 |
4885194 |
Полузащитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Кузяев Адьям Кабирович |
06.01.1965 |
Спортивный директо |
| 2 |
Кучин Матвей Владимирович |
30.01.1991 |
тренер вратарей |
| 3 |
Тарасов Евгений Александрович |
25.03.1979 |
Главный тренер |
| 4 |
Швайко Дмитрий Викторович |
19.11.1975 |
Начальник команды |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
____________________________________ (______________________________) |
|
____________________________________ (______________________________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|