Заявочный лист
СШ Ленинградец
на участие в
XXV турнир по футболу среди мужских команд на призы полпреда Президента РФ в СЗФО
 ФОРМА №2
ФУТБОЛИСТЫ
№ п/п Фамилия, имя отчество (полностью) Дата рождения РФС ID Амплуа Медицинский допуск
(допущен/не допущен)
1 Арефьев Илья Михайлович 11.04.2005 7160920 -
2 Богачев Степан Александрович 29.12.2004 5766190 Нападающий
3 Буцев Кирилл Романович 31.01.2007 7160921 Полузащитник
4 Везиков Александр Сергеевич 06.06.2005 6410139 Защитник
5 Григорьев Егор Иванович 08.04.2005 7160922 Вратарь
6 Губин Дмитрий Сергеевич 05.03.2004 4887765 Полузащитник
7 Денискин Николай Вадимович 24.02.2005 5766194 Полузащитник
8 Дубовец Алексей Алексеевич 10.09.2005 5136330 Полузащитник
9 Запаранюк Иван Владимирович 08.03.2004 4645027 Полузащитник
10 Зубов Михаил Андреевич 12.05.2004 5118938 Полузащитник
11 Иванов Никита Сергеевич 16.02.2007 7160923 Защитник
12 Кондращев Павел Сергеевич 31.03.2006 6470308 Защитник
13 Круговых Артем Алексеевич 08.02.2003 4645030 Защитник
14 Кухарчук Александр Александрович 25.01.2003 4645034 Полузащитник
15 Ложкин Никита Сергеевич 13.06.2006 6470311 Полузащитник
16 Микулич Андрей Игоревич 01.09.2005 5118944 Защитник
17 Ортяшов Максим Дмитриевич 02.03.2007 7160925 Нападающий
18 Подборонов Кирилл Михайлович 04.03.2005 5136355 Вратарь
19 Романов Никита Романович 22.06.2006 7160927 -
20 Рясский Василий Максимович 30.06.2003 4645053 Полузащитник
21 Сергеенко Даниэль Сергеевич 19.02.2006 7160932 -
22 Серебряков Дмитрий Евгеньевич 26.02.2003 4645057 Полузащитник
23 Соколов Илья Григорьевич 07.10.2004 7160935 -
24 Стрельников Андрей Михайлович 28.06.2006 7160940 Полузащитник
25 Субботин Данил Викторович 02.03.2001 4645061 Вратарь
26 Терещук Артем Владимирович 23.06.2004 6410140 Полузащитник
27 Трофимов Антон Леонидович 17.12.2006 7160942 -
28 Усанов Александр Иванович 18.11.2006 6470316 Защитник
29 Фролов Данила Дмитриевич 30.01.2004 5118955 Защитник
30 Храмов Владислав Сергеевич 16.01.2005 6454565 Полузащитник
31 Шульженко Никита Максимович 20.04.2004 7160946 -
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
№ п/п Фамилия, имя отчество (полностью) Дата рождения Должность
1 Воробьев Роман Константинович 24.03.1984 Тренер
2 Ишимова Кристина Рамилевна 05.06.1997 Врач
3 Коньков Алексей Владимирович 08.09.1982 Тренер
4 Цирин Антон Владимирович 10.08.1987 Тренер вратарей
5 Черевко Александр Петрович 28.11.1987 Главный тренер
Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________)
Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________)
Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами:
______________________________ (______________________________)
Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности,
предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине:                                                              мп
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»:
В РФС.ЦП за клубом Внесено в заявку __________ футболистов
зарегистрировано __________ футболистов. и __________ официальных лиц клуба.
____________________________________ (______________________________) ____________________________________ (______________________________)
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад»
  Дата печати: 14.05.2024