 |
|
| Заявочный лист |
| ЧМ-Политех |
| на участие в |
| X турнир по футболу среди молодежных команд имени Анатолия Александровича Турчака |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Адамович Кирилл Дмитриевич |
16.09.2004 |
5848867 |
Полузащитник |
|
| 2 |
Богомолов Никита Михайлович |
11.04.2003 |
5848869 |
Вратарь |
|
| 3 |
Боч Макар Дмитриевич |
01.04.2006 |
7215564 |
Защитник |
|
| 4 |
Варламов Владислав Сергеевич |
06.02.2005 |
7215545 |
Полузащитник |
|
| 5 |
Волынский Андрей Андреевич |
23.07.2003 |
7215550 |
Вратарь |
|
| 6 |
Выдрин Иван Денисович |
21.07.2005 |
7248850 |
Защитник |
|
| 7 |
Галачиев Заур Магометович |
23.04.2003 |
5849681 |
Защитник |
|
| 8 |
Ганин Артём Андреевич |
24.08.2003 |
5849685 |
Нападающий |
|
| 9 |
Головин Федор Юрьевич |
01.01.2004 |
4623422 |
Полузащитник |
|
| 10 |
Голятин Даниил Сергеевич |
25.03.2005 |
5100087 |
Защитник |
|
| 11 |
Горбачев Никита Сергеевич |
19.01.2005 |
7215534 |
Защитник |
|
| 12 |
Гультяев Дмитрий Александрович |
19.04.2004 |
5748761 |
Полузащитник |
|
| 13 |
Ибрагимов Расул Алиасхабович |
16.01.2005 |
7248892 |
Полузащитник |
|
| 14 |
Иванов Тимур Павлович |
21.02.2005 |
7215524 |
Нападающий |
|
| 15 |
Ивашнев Андрей Михайлович |
14.01.2005 |
7215530 |
Защитник |
|
| 16 |
Игнатенко Павел Олегович |
08.09.2004 |
4590166 |
Защитник |
|
| 17 |
Калинов Стефан Николаевич |
03.07.2005 |
7215567 |
Защитник |
|
| 18 |
Кирпичников Данил Вячеславович |
22.06.2003 |
7248851 |
Полузащитник |
|
| 19 |
Корнилов Максимилиан Александрович |
05.08.2005 |
7215566 |
Нападающий |
|
| 20 |
Кухарь Егор Дмитриевич |
18.08.2005 |
5835929 |
Нападающий |
|
| 21 |
Лисов Максим Дмитриевич |
12.03.2006 |
7215565 |
Защитник |
|
| 22 |
Морозов Илья Максимович |
04.08.2003 |
7248849 |
Полузащитник |
|
| 23 |
Мухин Илья Владиславович |
26.07.2004 |
5850654 |
Полузащитник |
|
| 24 |
Орлов Антон Алексеевич |
14.10.2004 |
5850660 |
Полузащитник |
|
| 25 |
Павлов Алексей Алексеевич |
02.10.2007 |
7215538 |
Полузащитник |
|
| 26 |
Погорелов Никита Сергеевич |
26.08.2004 |
5850662 |
Защитник |
|
| 27 |
Селюгин Илья Андреевич |
23.07.2005 |
7215542 |
Защитник |
|
| 28 |
Тимофеев Иван Денисович |
05.09.2005 |
7248840 |
Нападающий |
|
| 29 |
Тимофеев Пётр Тимофеевич |
13.06.2006 |
7248845 |
Защитник |
|
| 30 |
Усков Никита Андреевич |
26.05.2006 |
7215557 |
Нападающий |
|
| 31 |
Черняков Глеб Антонович |
28.03.2006 |
7244232 |
Полузащитник |
|
| 32 |
Яковлев Денис Алексеевич |
07.09.2004 |
7178343 |
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Богомолов Никита Михайлович |
11.04.2003 |
Администратор |
| 2 |
Вербицкий Степан Александрович |
28.04.1989 |
Главный тренер |
| 3 |
Димитропуло Анатолий Александрович |
15.04.1966 |
Тренер |
| 4 |
Чупалов Евгений Евгеньевич |
21.08.1993 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
____________________________________ (______________________________) |
|
____________________________________ (______________________________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|