 |
|
| Заявочный лист |
| Триумф |
| на участие в |
| Межрегиональное соревнование по футболу среди мужчин «Кубок регионов» — Северо-Запад |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Авраменко Роман Сергеевич |
22.08.1987 |
4746553 |
Защитник |
|
| 2 |
Ахмедов Логман Рамазан Оглы |
07.09.1996 |
4747348 |
Защитник |
|
| 3 |
Борисов Евгений Олегович |
15.10.1995 |
4747352 |
Полузащитник |
|
| 4 |
Вишняков Алексей Николаевич |
02.03.1983 |
5920180 |
Защитник |
|
| 5 |
Вяликов Андрей Владимирович |
22.07.1999 |
4415172 |
Полузащитник |
|
| 6 |
Германов Денис Сергеевич |
30.09.1997 |
5826795 |
Полузащитник |
|
| 7 |
Гладышев Артур Витальевич |
26.10.1991 |
4746551 |
Защитник |
|
| 8 |
Елисов Виталий Юрьевич |
08.09.1995 |
7399858 |
Полузащитник |
|
| 9 |
Исаков Павел Андреевич |
02.06.1980 |
4746554 |
Защитник |
|
| 10 |
Манукян Эдгар Каренович |
09.07.1985 |
4746557 |
Полузащитник |
|
| 11 |
Николаев Денис Сергеевич |
01.03.1993 |
5920984 |
Нападающий |
|
| 12 |
Новик Никита Александрович |
25.09.1998 |
4746548 |
Вратарь |
|
| 13 |
Петров Виктор Юрьевич |
10.01.1993 |
4746549 |
Вратарь |
|
| 14 |
Попов Николай Сергеевич |
10.02.1990 |
4746558 |
Нападающий |
|
| 15 |
Решетнёв Валентин Юрьевич |
27.07.1996 |
5920185 |
Защитник |
|
| 16 |
Сапунов Максим Игоревич |
21.04.2002 |
7399878 |
Полузащитник |
|
| 17 |
Таленко Максим Дмитриевич |
02.03.1996 |
5967990 |
Полузащитник |
|
| 18 |
Тризна Артем Дмитриевич |
28.11.1998 |
4747345 |
Полузащитник |
|
| 19 |
Туренко Алексей Павлович |
09.09.1999 |
7399923 |
Полузащитник |
|
| 20 |
Шимко Михаил Александрович |
30.08.1991 |
4746552 |
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Калашников Елисей Евгеньевич |
03.02.1981 |
тренер |
| 2 |
Шарипов Роман Сергеевич |
04.11.1981 |
Руководитель |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
____________________________________ (______________________________) |
|
____________________________________ (______________________________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|