 |
|
| Заявочный лист |
| ФК Смена |
| на участие в |
| Межрегиональное соревнование по футболу среди мужчин «Кубок регионов» — Северо-Запад |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Барсков Денис Игоревич |
26.03.1997 |
7440937 |
Полузащитник |
|
| 2 |
Григорьев Юрий Валерьевич |
25.03.1989 |
7440941 |
Нападающий |
|
| 3 |
Гусихин Андрей Сергеевич |
26.03.2005 |
7440888 |
Нападающий |
|
| 4 |
Докучаев Степан Александрович |
16.03.1990 |
7441559 |
Защитник |
|
| 5 |
Иванов Сергей Валерьевич |
11.05.1996 |
7441544 |
Защитник |
|
| 6 |
Карасёв Валентин Вячеславович |
18.04.1988 |
7440907 |
Полузащитник |
|
| 7 |
Константинов Антон Владимирович |
27.10.2001 |
7440881 |
Защитник |
|
| 8 |
Котов Юрий Анатольевич |
18.03.1992 |
7440871 |
Полузащитник |
|
| 9 |
Кривцов Александр Алексеевич |
05.09.1997 |
7440923 |
Защитник |
|
| 10 |
Круглов Вячеслав Андреевич |
24.03.1990 |
7440968 |
Нападающий |
|
| 11 |
Макаров Максим Дмитриевич |
12.10.2002 |
7441563 |
Защитник |
|
| 12 |
Рожков Сергей Сергеевич |
09.04.1989 |
7440894 |
Защитник |
|
| 13 |
Селивестру Алексей Александрович |
18.03.2004 |
7440876 |
Защитник |
|
| 14 |
Сухомлинов Сергей Валентинович |
21.12.1997 |
7441537 |
Полузащитник |
|
| 15 |
Федоров Данила Валерьевич |
14.12.2005 |
7440987 |
Полузащитник |
|
| 16 |
Федоров Евгений Валерьевич |
23.11.1999 |
7440982 |
Полузащитник |
|
| 17 |
Яковлев Андрей Вячеславович |
31.07.1986 |
7440867 |
Вратарь |
|
| 18 |
Яковлев Владислав Сергеевич |
06.08.2001 |
7440899 |
Защитник |
|
| 19 |
Яшин Максим Сергеевич |
27.11.1997 |
7440932 |
Полузащитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Федоров Павел Иванович |
16.07.1956 |
тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
____________________________________ (______________________________) |
|
____________________________________ (______________________________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|