|
|
Заявочный лист |
Водник 08-09 |
на участие в |
Первенство Северо-Западного федерального округа по футзалу сезона 2023-2024. Юноши до 16 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
№ п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск (допущен/не допущен) |
1 |
Дашкевич Даниил Владимирович |
02.09.2008 |
7142754 |
- |
|
2 |
Дашкевич Дмитрий Артемович |
09.01.2008 |
4510079 |
Универсал |
|
3 |
Корниенко Кирилл Андреевич |
10.04.2008 |
7118370 |
Универсал |
|
4 |
Криштапович Вадим Вячеславович |
06.07.2008 |
4509283 |
Нападающий |
|
5 |
Марков Тимофей Дмитриевич |
07.12.2009 |
5688969 |
Вратарь |
|
6 |
Попов Семен Максимович |
24.06.2008 |
7142757 |
- |
|
7 |
Пунягов Максим Сергеевич |
23.04.2009 |
4529256 |
Нападающий |
|
8 |
Руссу Александр Сергеевич |
12.12.2008 |
4523747 |
Нападающий |
|
9 |
Рушаков Максим Витальевич |
17.01.2009 |
4509286 |
Вратарь |
|
10 |
Чачибая Артем Дмитриевич |
07.04.2009 |
7142759 |
- |
|
11 |
Шестаков Артем Сергеевич |
10.01.2009 |
4510086 |
Защитник |
|
12 |
Шутов Артем Андреевич |
19.02.2008 |
4510075 |
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
№ п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
1 |
Кучкин Кирилл Александрович |
11.06.1993 |
Старший тренер |
2 |
Хромцов Сергей Андреевич |
14.11.1989 |
Тренер |
Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
______________________________ (______________________________) |
Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
____________________________________ (______________________________) |
|
____________________________________ (______________________________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|