|
|
Заявочный лист |
Сталкер 06-07 |
на участие в |
Первенство Северо-Западного федерального округа по футзалу сезона 2023-2024. Юноши до 18 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
№ п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск (допущен/не допущен) |
1 |
Аверин Савелий Васильевич |
03.04.2006 |
7151008 |
Универсал |
|
2 |
Белокопытов Марк Дмитриевич |
05.04.2006 |
7151009 |
Универсал |
|
3 |
Ерофеев Алексей Викторович |
03.01.2007 |
7151028 |
Универсал |
|
4 |
Иванов Кирилл Денисович |
04.04.2006 |
7151029 |
Универсал |
|
5 |
Иванцов Михаил Сергеевич |
12.01.2009 |
5682431 |
Универсал |
|
6 |
Крепышев Алексей Романович |
10.12.2008 |
7151031 |
Универсал |
|
7 |
Кузнецов Виктор Александрович |
01.05.2007 |
7151034 |
Универсал |
|
8 |
Лебедев Руслан Романович |
25.08.2006 |
7151035 |
Универсал |
|
9 |
Некрасов Артемий Борисович |
18.07.2006 |
7151037 |
Универсал |
|
10 |
Никулин Андрей Алексеевич |
10.01.2007 |
7151039 |
Вратарь |
|
11 |
Синицкий Павел Сергеевич |
06.04.2006 |
7151040 |
Универсал |
|
12 |
Скоморохов Андрей Александрович |
26.06.2008 |
7151041 |
Универсал |
|
13 |
Суполов Даниил Константинович |
17.12.2007 |
7151042 |
Универсал |
|
14 |
Телицын Денис Алексеевич |
05.07.2007 |
7151043 |
Универсал |
|
15 |
Фефилов Ростислав Сергеевич |
06.05.2007 |
7151049 |
Универсал |
|
16 |
Харькин Матвей Алексеевич |
11.03.2009 |
5682419 |
Универсал |
|
17 |
Хромцов Севастьян Вячеславович |
30.07.2007 |
7151045 |
Вратарь |
|
18 |
Широкий Тимур Евгеньевич |
29.03.2007 |
7151046 |
Универсал |
|
19 |
Шубин Дмитрий Владиславович |
07.06.2008 |
7151047 |
Универсал |
|
20 |
Шухтин Кирилл Игоревич |
14.12.2007 |
7151048 |
Вратарь |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
№ п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
1 |
Беницкий Константин Витальевич |
15.04.1996 |
Администратор |
2 |
Быковский Александр Анатольевич |
11.06.1984 |
Начальник команды |
3 |
Трофимов Владимир Алексеевич |
06.06.1987 |
Администратор |
Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
______________________________ (______________________________) |
Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
____________________________________ (______________________________) |
|
____________________________________ (______________________________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|