|
|
Заявочный лист |
Псковский агротехнический колледж |
на участие в |
Соревнования по футзалу среди команд организаций среднего профессионального образования |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
№ п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск (допущен/не допущен) |
1 |
Алексеев Кирилл Денисович |
10.04.2005 |
5909699 |
Универсал |
|
2 |
Белкин Михаил Антонович |
16.06.2006 |
7226617 |
Вратарь |
|
3 |
Васильев Михаил Дмитриевич |
20.10.2005 |
6162176 |
Универсал |
|
4 |
Егоров Артем Романович |
10.03.2006 |
5910535 |
Универсал |
|
5 |
Жилов Игорь Сергеевич |
27.01.2004 |
4616639 |
Универсал |
|
6 |
Карпов Александр Дмитриевич |
11.10.2004 |
4616641 |
Универсал |
|
7 |
Кошкарёв Никита Олегович |
14.09.2006 |
5910537 |
Универсал |
|
8 |
Крючков Артём Эдуардович (к) |
11.11.2004 |
4616646 |
Универсал |
|
9 |
Молчанов Сергей Игоревич |
27.12.2004 |
5910542 |
Универсал |
|
10 |
Тамбов Юрий Александрович |
03.12.2007 |
7226621 |
Универсал |
|
11 |
Тарчоков Станислав Вячеславович |
19.01.2006 |
7226623 |
Универсал |
|
12 |
Юшков Александр Сергеевич |
12.03.2004 |
5910545 |
Вратарь |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
№ п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
1 |
Георгиев Иван Николаевич |
02.08.2003 |
Тренер, представитель |
2 |
Янкин Алексей Сергеевич |
25.04.1987 |
Главный тренер, представитель |
Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
______________________________ (______________________________) |
Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
____________________________________ (______________________________) |
|
____________________________________ (______________________________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|