|
|
Заявочный лист |
Мурманский индустриальный колледж |
на участие в |
Соревнования по футзалу среди команд организаций среднего профессионального образования |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
№ п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск (допущен/не допущен) |
1 |
Бедоев Алан Эрикович |
22.02.2006 |
7226591 |
Защитник |
|
2 |
Большаков Артём Дмитриевич |
17.04.2006 |
7226610 |
Нападающий |
|
3 |
Буюров Юлий Александрович |
28.08.2006 |
7226646 |
Нападающий |
|
4 |
Горюшин Данил Русланович |
06.04.2004 |
7226614 |
Вратарь |
|
5 |
Карпов Евгений Викторович |
08.10.2004 |
7226612 |
Нападающий |
|
6 |
Ковалик Илья Сергеевич |
23.06.2006 |
7228494 |
Вратарь |
|
7 |
Королев Даниил Олегович |
11.07.2005 |
7226616 |
Нападающий |
|
8 |
Крылов Алексей Николаевич |
25.04.2007 |
7226708 |
Нападающий |
|
9 |
Мамаджонов Билол Рахимович |
22.05.2004 |
7226604 |
Нападающий |
|
10 |
Охрименко Максим Романович |
11.01.2007 |
7226707 |
Нападающий |
|
11 |
Печорин Артём Игоревич |
21.06.2006 |
7226609 |
Защитник |
|
12 |
Пириев Фарид Гадир Оглы |
10.10.2006 |
7226618 |
Нападающий |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
№ п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
1 |
Ковалевский Максим Валерьевич |
20.10.2004 |
Администратор |
2 |
Кокарева Марина Викторовна |
05.01.1961 |
Руководитель физвоспитания |
Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
______________________________ (______________________________) |
Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
____________________________________ (______________________________) |
|
____________________________________ (______________________________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|