|
|
Заявочный лист |
Гурьевск-СКО |
на участие в |
Чемпионат Северо-Западного федерального округа по футзалу сезона 2023-2024 годов. Женщины |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
№ п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск (допущен/не допущен) |
1 |
Белякова Валерия Сергеевна |
13.09.2003 |
7318606 |
Нападающий |
|
2 |
Бордюгова Анастасия Максимовна |
04.03.2003 |
7318597 |
Вратарь |
|
3 |
Бычкова Алина Алексеевна |
03.03.1998 |
7318601 |
Нападающий |
|
4 |
Леонова Илона Ивановна |
27.02.2001 |
4648549 |
Защитник |
|
5 |
Личманова Дарья Валерьевна |
28.01.2006 |
4572921 |
Защитник |
|
6 |
Лотова Регина Дмитриевна |
21.04.1999 |
4648543 |
Защитник |
|
7 |
Мосийчук Кристина Витальевна |
29.08.2007 |
4795601 |
Полузащитник |
|
8 |
Смирнова Валерия Александровна |
04.12.1998 |
7318603 |
Нападающий |
|
9 |
Турченяк Юнона Сергеевна |
09.10.2008 |
4795600 |
Полузащитник |
|
10 |
Чащина Екатерина Дмитриевна |
23.05.2007 |
5736102 |
Вратарь |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
№ п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
1 |
Васин Дмитрий Васильевич |
02.01.1984 |
Главный тренер |
2 |
Горобченко Денис Сергеевич |
03.02.1985 |
Администратор команды |
Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
______________________________ (______________________________) |
Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
____________________________________ (______________________________) |
|
____________________________________ (______________________________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|