 |
|
| Заявочный лист |
| ЖФК Архангельск |
| на участие в |
| Чемпионат Северо-Западного федерального округа по футзалу сезона 2023-2024 годов. Женщины |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Архипова Ксения Борисовна |
08.10.2007 |
7264935 |
Универсал |
|
| 2 |
Дитятева Екатерина Леонидовна |
20.08.1989 |
7264906 |
Универсал |
|
| 3 |
Кожевникова Антонина Александровна |
04.08.1996 |
7264936 |
Универсал |
|
| 4 |
Колчина Александра Александровна |
26.05.2001 |
7264937 |
Защитник |
|
| 5 |
Кривушева Дарья Александровна |
27.03.1996 |
7264940 |
Универсал |
|
| 6 |
Орлова Наталья Николаевна |
23.03.1997 |
7264910 |
Вратарь |
|
| 7 |
Ручьева Диана Сергеевна |
03.09.2002 |
7264941 |
Универсал |
|
| 8 |
Самойлова Анастасия Александровна |
10.03.1993 |
7264929 |
Защитник |
|
| 9 |
Семенова Полина Вячеславовна |
04.10.1984 |
7264930 |
Нападающий |
|
| 10 |
Христофорова Валерия Александровна |
13.07.2001 |
7264944 |
Нападающий |
|
| 11 |
Цаплина Елена Алексеевна |
07.07.2003 |
7264932 |
Универсал |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Кучкин Кирилл Александрович |
11.06.1993 |
Старший тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
____________________________________ (______________________________) |
|
____________________________________ (______________________________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|